Glioma cerebrale (tumori gliali o gliomi) rappresentano circa il 40% dei tumori cerebrali, e nascono dalle cellule della glia, che hanno l’importante compito di fornire nutrimento ai neuroni.
In base alla velocità di sviluppo si parla di gliomi di basso grado (allo stadio I e II) e di gliomi di alto grado (III e IV). I gliomi al III stadio vengono anche chiamati anaplastici, mentre al IV si parla di glioblastomi.
In base alla sede di sviluppo si possono identificare altri tumori:
Questi tumori possono avere diversi gradi di aggressività, e oggi la diagnosi precisa si avvale di sofisticate analisi bio-molecolari al fine di definirne il “grading“, come spiegato nei prossimi paragrafi.
Nell’adulto anche le lesioni cosiddette di basso grado sono da considerarsi tumori con il potenziale di “evolvere” verso forme più aggressive. Questi possono interessare:
Per classificare un glioma cerebrale, oggi, accanto alla diagnosi istologica ha grande importanza la corretta interpretazione di fattori molecolari (cioè genetici) che vengono analizzati sul tessuto prelevato.
Queste indagini permettono di capire quanto velocemente il tumore prolifera, dalla presenza di necrosi come risultato della caotica proliferazione e dalla creazione di nuovi vasi sanguigni.
I tipi più frequenti, in ordine di grado, sono:
I gliomi rappresentano circa l’80% dei tumori primitivi maligni del cervello.
Tra questi, il glioblastoma rappresenta il più frequente tumore maligno primitivo del Sistema Nervoso Centrale caratterizzato da significatività aggressività, elevato rischio di recidiva e alta mortalità, rappresentando una sfida per i neuro-oncologi e un sempre più considerevole problema assistenziale per le famiglie e la società.
Gli astrocitomi e gli oligodendrogliomi di grado basso/intermedio (II-III) colpiscono di solito soggetti più giovani, nella III-IV decade di vita.
Le manifestazioni sintomatologiche dei tumori cerebrali sono varie, legate principalmente alla zona in cui si sviluppano e alla loro grandezza, per cui mostrano sintomi sia nelle forme benigne che in quelle maligne.
Si può affermare che i sintomi si presentano nel lato del corpo opposto all’emisfero in cui si trova il tumore, nello specifico mostrando indebolimento o paralisi di un arto.
I sintomi del glioblastoma sono:
La diagnosi di glioblastoma si effettua tramite esame obiettivo neurologico, in cui viene effettuato:
Sono sottoposti a controllo anche vista e riflessi.
All’esame obiettivo si affiancano gli esami strumentali per immagini:
La chirurgia rappresenta il fulcro gestionale dei pazienti con glioma. Gli obbiettivi dell’intervento chirurgico sono molteplici:
Per la realizzazione di questi obiettivi, l’intervento chirurgico diviene pertanto momento centrale della complessa gestione multidisciplinare di questi pazienti.
L’obiettivo principale della chirurgia dei gliomi si basa sul principio della “maximal safe resection“: massima resezione tumorale nel rispetto dell’integrità funzionale al fine di ottenere il miglior bilanciamento possibile in termini oncologici e di qualità di vita.
È a oggi dimostrato da molteplici studi clinici internazionali che il grado di resezione, ovvero la porzione di tumore asportata rispetto al totale del volume tumorale, correla con a una migliore prognosi sia in termini di sopravvivenza globale che di timing della recidiva, e migliora sia la tollerabilità che e l’efficacia di eventuali terapie adiuvanti (radioterapia e chemioterapia).
Negli ultimi anni si stanno sviluppando sempre di più tecniche peri ed intra-operatorie volte a rimuovere la massa tumorale in maniera totale o ad estendere la resezione oltre i margini del tumore (resezione sopramarginale/supratotale) in sicurezza.
Ridurre al minimo il rischio di deficit neurologici permanenti presenta complessivamente lo stesso valore del raggiungimento di una resezione massimale. La limitazione derivante da deficit neurologici permanenti risulta parallelamente essenziale per evitare che vi sia un ritardo o una preclusione nelle terapie adiuvanti post-chirurgiche (adiuvanti).
Per tale motivo risulta fondamentale la selezione accurata del paziente candidato a chirurgia resettiva.
Per ottimizzare la gestione chirurgica di questi pazienti, per ottenere il migliore equilibrio possibile tra asportazione e rispetto dell’integrità, diverse metodiche e tecniche intraoperatorie si sono evolute con l’obiettivo ultimo di ottimizzare un approccio anatomo-funzionale personalizzato ed integrato.
Infatti, la diagnostica RM pre-operatoria “classica” oggi si affianca a moderne tecniche di risonanza magnetica funzionale (fMRI) e di elaborazione trattografica (DTI).
Queste tecniche uniscono, appunto, al dato morfologico tradizionale aspetti di anatomia funzionale, ovvero permettono di identificare pre-operatoriamente aree corticali in adiacenza ad un tumore che si attivano per una determinata funzione e la posizione/distorsione dei fasci di sostanza bianca che fanno comunicare queste aree cerebrali.
Queste informazioni consentono un planning pre-operatorio avanzato e si affiancano alle tecniche di mappaggio/monitoraggio intra-operatorio, al fine di ottenere la più ampia resezione possibile, nel rispetto dell’integrità funzionale del paziente.
Grazie a tecniche all’avanguardia di brain mapping, cioè il mappaggio delle funzioni, che permettono di identificare le aree superficiali e profonde del cervello da preservare per il mantenimento dell’integrità funzionale.
Il monitoraggio neuro-fisiologico permette, invece, di avere informazioni in tempo reale circa l’integrità e la funzionalità delle aree cerebrali interessate. Possono essere, quindi, mappate e monitorate, e quindi preservate le funzioni motorie, con tecniche di neurofisiologia intraoperatoria, che possono essere eseguite in anestesia generale.
Le funzioni del linguaggio, quelle visive, attentive, esecutive e di pianificazione del movimento possono essere, invece, mappate grazie all’utilizzo della neuropsicologia intraoperatorie negli interventi di awake surgery, ovvero in quelle procedure chirurgiche svolte in condizioni di veglia con paziente collaborante durante le fasi centrali dell’intervento.
La procedura awake trova la sua principale indicazione in pazienti giovani con lesioni nell’emisfero dominante coinvolgenti le aree del linguaggio e somato-sensoriali, ma anche nell’emisfero non dominante se interessati network essenziali per una buona qualità della vita ed il mantenimento dell’attività lavorativa come quello visuo-spaziale (regione parietale), controllo motorio (aree motorie supplementari).
Il principio fondamentale della awake surgery risiede nella combinazione del monitoraggio cognitivo intraoperatorio e il brain mapping mediante stimolazione diretta della corteccia e della sostanza bianca, al fine di ottenere una valutazione real-time delle reti neurali.
Oggi vengono inoltre correntemente impiegate tecniche neuronavigazione multimodale che permettono di avere informazioni in tempo reale sulla posizione del tumore all’interno del cervello come la neuronavigazione, la TAC e RMN intreoperatorie, l’Ecografia intraoperatoria.
Recentemente, sono stati introdotti in neurochirurgia oncologica diversi “traccianti” capaci di aiutare il chirurgo nell’identificare e far risaltare il tessuto patologico rispetto ai tessuti cerebrali adiacenti.
Questi traccianti di fatto inducono una fluorescenza, visibile sotto determinati filtri del microscopio operatorio, che implementa la distinzione intraoperatoria tra tessuto sano e tumore ai margini di infiltrazione, guidando così la resezione del glioma, consentendo una più ampia resezione tumorale nel rispetto del tessuto cerebrale sano e dell’integrità funzionale.
Date le capacità infiltranti di questo tipo di neoplasia, dopo l’operazione si procede con:
La scelta del tipo di trattamento adiuvante viene basata sulla tipologia specifica di tumore sulla base dei dati istologici e molecolari.
In ogni caso possono essere prescritti farmaci per alleviare il dolore e per diminuire l’edema cerebrale.
Il nostro centro si avvale di un approccio multidisciplinare per la gestione della patologia neuro-oncologica, avendo strutturato già da molti anni un Team dedicato costituito da Neurochirurghi, Neuroradiologi, Patologi, Radioterapisti-oncologi, con competenze specifiche nel campo dei tumori cerebrali.
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